Opzetten van een calamiteitencommissie
investeren in kwaliteit en lerend vermogen
Aanleiding
Het zorgvuldig onderzoeken van calamiteiten is essentieel voor kwaliteit en veiligheid binnen de huisartsenspoedzorg. Tegelijkertijd vraagt het uitvoeren van calamiteitenonderzoeken om specifieke expertise, tijd en onafhankelijkheid. Volledig extern onderzoeken is kostbaar en biedt beperkte borging van kennis binnen de organisatie.
Daarom is gekozen voor het opzetten van een interne calamiteitencommissie, met als doel:
verhoging van de interne kwaliteit;
behoud en ontwikkeling van expertise binnen de organisatie;
kostenbeheersing;
en het versterken van het lerend vermogen.
Organisatie en rolverdeling
Binnen de calamiteitencommissie is de medewerker kwaliteit benoemd als coördinator calamiteitenonderzoek. Deze rol is verantwoordelijk voor:
regie op het proces;
afstemming met betrokkenen;
borging van zorgvuldigheid, onafhankelijkheid en verslaglegging;
contact met externe expertise waar nodig.
Daarnaast is een vaste groep opgeleid bestaande uit:
2–3 huisartsen
2–3 triagisten
Deze samenstelling zorgt voor een breed perspectief op zowel zorginhoud als triage- en organisatieprocessen.
Scholing en begeleiding
De leden van de calamiteitencommissie zijn getraind volgens de BFA-methode (Barrier Failure Analysis). De scholing richt zich op:
systematische analyse van incidenten;
onderscheid tussen mens-, organisatie- en systeemfactoren;
objectieve waarheidsvinding;
formuleren van leerpunten en verbetermaatregelen.
Na de training zijn 1 tot 2 calamiteitenonderzoeken begeleid uitgevoerd samen met een externe senior calamiteitenonderzoeker/coördinator. Deze gefaseerde aanpak zorgt voor:
directe toepassing van het geleerde;
kwaliteitsborging;
en veilige overdracht van expertise.
Zorgvuldigheid en onafhankelijkheid
Een belangrijk uitgangspunt binnen de commissie is dat:
een huisarts of triagist die direct betrokken is bij een calamiteit, niet zelf het onderzoek uitvoert;
onafhankelijkheid altijd voorop staat;
bij gevoelige onderwerpen of betrokkenheid van teamleden wordt gekeken naar samenwerking met omliggende spoedposten.
Hiermee wordt voorkomen dat belangenverstrengeling of schijn van partijdigheid het leerproces belemmert.
Vertrouwen binnen het team
Het functioneren van een calamiteitencommissie staat of valt met vertrouwen. Daarom is expliciet aandacht besteed aan:
transparantie over werkwijze en rolverdeling;
zorgvuldige communicatie richting teams;
het bewaken van een veilige leeromgeving.
Het is essentieel om voortdurend te monitoren of het team voldoende vertrouwen houdt in de commissieleden en het proces.
Resultaat en reflectie
Door deze aanpak ontstaat:
meer interne deskundigheid;
lagere afhankelijkheid van externe partijen;
betere aansluiting bij de dagelijkse praktijk;
en een calamiteitenonderzoek dat niet alleen verantwoordt, maar ook daadwerkelijk bijdraagt aan leren en verbeteren.
Dit project laat zien dat investeren in eigen mensen, gecombineerd met externe expertise, leidt tot duurzame kwaliteitsverbetering binnen de huisartsenspoedzorg.